Perakuan untuk dibaca dan dipenuhi oleh pemohon :

Saya bersetuju untuk mematuhi peraturan-peraturan dan perundangan-perundangan acara serta peruntukan-peruntukan di dalam Peraturan Perlumbaan Nasional (NCR) Motorsports Association of Malaysia (“MAM”). Sebagai balasan dapat menghadiri atau mengambil bahagian di dalam acara, saya bersetuju :

• untuk melepaskan MAM, organisasi para penganjur dan/atau penaja, para pemunya tanah dan para penyewa, para penganjur acara, para pekerja mereka, para pegawai, wakil-wakil dan ejen-ejen (selepas ini secara kolektif dirujuk sebagai “Entiti-entiti Berkaitan”) daripada tanggungan ke atas kematian, kecederaan anggota (termasuk kebakaran), trauma psikologi, kerugian atau kerosakan (termasuk kerosakan hartabenda) (selepas ini dirujuk sebagai “kecelakaan” yang berlaku akibat daripada penyertaan atau kehadiran saya di dalam acara, kecuali yang bercanggah dengan undang-undang;
• bahawa MAM dan Entiti Berkaitan tidak membuat sebarang waranti, sama ada secara tersirat mahupun tersurat, bahawa perkhidmatan-perkhidmatan acara akan disediakan secara teliti dan sehabis baik atau barangan (bahan) yang disediakan adalah bertepatan dengan tujuan di mana barangan tersebut disediakan; dan
• untuk menghadiri atau menyertai acara di bawah tanggungan (risiko) saya sendiri.

Saya/Kami memperakui bahawa :

• Risiko hasil daripada menghadiri atau menyertai acara adalah termasuk risiko di mana saya mungkin mengalami kecederaan akibat :
• Kenderaan (atau sebahagian daripadanya) berlanggar dengan kenderaan lain, orang atau hartabenda;
• Perbuatan-perbuatan ganas dan lain-lain perbuatan yang boleh mendatangkan kecelakaan (sama ada dengan sengaja atau tidak) yang dilakukan oleh orang-orang menghadiri atau menyertai acara; dan
• Kegagalan atau ketidaksesuaian kemudahan-kemudahan (termasuk tempat utama penonton (‘grand stand’), pagar dan hadangan) yang memastikan keselamatan individu atau hartabenda semasa acara berlangsung.
• Sukan bermotor adalah berbahaya dan kemalangan-kemalangan yang boleh mengakibatkan kecederaan memang berlaku dan ianya boleh juga berlaku kepada saya.

Saya menerima syarat-syarat, dan mengesahkan risiko yang berbangkit daripada menghadiri atau mengambil bahagian dalam acara dan juga mengakui bahawa saya telah diberi perkhidmatan-perkhidmatan acara oleh MAM dan Entiti-entiti Berkaitan.

Saya memperakui bahawa penyataan yang dibuat kepada MAM berhubung keadaan fizikal dan psikologi serta sebarang masalah kesihatan terdahulu saya adalah benar dan tepat. Saya mengaku bahawa sekiranya sebarang keadaan tersebut di atas timbul dalam jangkamasa sah lesen ini, saya bersetuju untuk berhenti menggunapakai lesen ini dan memaklumkan kepada MAM dan seterusnya melakukan pemeriksaan kesihatan, di mana keputusannya akan diserahkan kepada MAM. Saya berjanji untuk tidak mengambil sebarang dadah atau ubat-ubatan yang mungkin dikategorikan sebagai tidak sah dan/atau menggunakan apa jua jenis dadah, ubat-ubatan atau praktis yang melanggar Polisi Anti Dadah MAM. Saya bersetuju untuk menjalani sebarang ujian analisis dadah, termasuk ujian alkohol yang mungkin dikira perlu oleh MAM.

Saya membenarkan sebarang hospital atau pengamal perubatan untuk memberi maklumat berkaitan keadaan kesihatan saya kepada penilai perubatan MAM untuk menentukan tahap kecergasan pertandingan saya.

Saya berjanji untuk tidak menggunakan dadah atau cara-cara yang dilarang seperti yang dijelaskan dalam Kod Anti-Dadah pergerakan Olimpik (Olympic Movement Anti Doping Code) (atas cadangan Agensi Anti-Dadah Dunia).

Untuk para pemohon wanita : Saya bersetuju untuk menghindarkan diri daripada menyertai sebarang pertandingan ketika hamil dan mengaku bahawa saya tidak hamil pada ketika ini.

Mana-mana pemohon yang membuat perakuan palsu akan tertakluk kepada penolakan serta pembatalan lesen dan/atau perlindungan insurans.

Tandatangan Pemohon

Tarikh

Consent Statement for applicants under 18 years old :
Perakuan persetujuan untuk pemohon dibawah umur 18 tahun :

am the parent/guardian of the above-named (“the minor”) who is under 18 years old. I have read this document and understand its contents, including the exclusion of liability and assumption of risk, and have explained the contents to the minor. I consent to the minor attending/ participating in the event at his/her own risk. adalah ibubapa/penjaga bagi nama pemohon diatas yang berumur bawah 18 tahun. Saya telah membaca dokumen ini dan memahami kandungannya, termasuk pelepasan tanggungan dan penerimaan risiko, dan telah menerangkan kandungan ini kepada pemohon. Saya mengizinkan pemohon untuk menghadiri/mengambil bahagian dalam acara ini dengan risiko dibawah tanggungan sendiri.

Parent/Legal Guardian Signature
Tandatangan ibubapa/penjaga